El tema de la calidad constituye un aspecto
imprescindible en cualquier actividad que el ser humano realice,
y los servicios de
salud no escapan
a esta influencia, representando una exigencia cada vez
más necesaria en las instituciones
tanto públicas como privadas.
En la prestación de los servicios de salud se requiere la
integración de este elemento con el fin de
hacer frente a una serie de condicionamientos de carácter
interno como es la evaluación
de los servicios, productividad,
políticas institucionales, etc., y los
externos, como la competitividad
con otras instituciones, la satisfacción de los usuarios y
accesibilidad, entre otros.
Bien, se concibe a la calidad, como el logro de los mayores
beneficios posibles de la atención con los menores
riesgos para
el paciente. Estos beneficios se definen en función de
lo alcanzable de acuerdo con los recursos con los
que se cuenta para proporcionar la atención.
El evaluar este elemento en el área de la salud,
representa una forma de conocer y analizar cómo se
está proporcionando el servicio a la
población que acude para resolver sus
problemas de
salud; del mismo modo, permite medir los efectos del programa de
atención con base en los objetivos que
se propone alcanzar, contribuir en la toma de
decisiones, retroalimentar y reorientar la prestación
de los servicios.
La evaluación de la calidad ha sido abordada por
diferentes enfoques en el área médica, mismos que
han permitido perfeccionar los métodos y
técnicas para conocer lo más
objetivamente la forma de abordar este proceso. Se
han realizado estudios tendientes a conocer la estructura
para la atención, las opiniones de usuarios de los
servicios en relación con la satisfacción de los
mismos, el impacto de los programas y la
calidad de la atención a grupos
específicos de población.
En el área de la odontología, no se han realizado
estudios orientados hacia la búsqueda de la calidad de los
servicios de salud bucal, sino que solamente se hace presente
como una filosofía inherente de la atención.
En la Facultad de Odontología de la U.A.Z. se ofertan
servicios especializados en el área de la salud bucal, con
relativa accesibilidad para la población del centro del
Estado, ya que
son proporcionados con base en cuotas de recuperación
bajas y como parte de un modelo
educación-servicio social por parte de los
alumnos en formación, supervisados por docentes
clínicos que en un alto porcentaje cuentan con grado de
especialización en diversas áreas de la
odontología.
La Clínica Zacatecas (CLIZAC), lugar donde se
realizó la presente investigación, constituye parte de ese
modelo de servicio, caracterizado por brindar atención a
las necesidades de todo tipo de población, los servicios
proporcionados representan un punto toral de las actividades del
extensionismo de la institución, por lo que es razonable
considerar y evaluar las características de la calidad de los
servicios que proporciona, además de que durante la
evolución histórica de toda la
facultad, no se ha desarrollado un trabajo formalmente
diseñado para tal fin en donde se evalúen de manera
integral la estructura, el proceso y los resultados de la
atención.
La evaluación de la calidad de la atención
desarrollada en el presente estudio, se realizó con base
en el análisis de tres elementos implicados en el
esquema propuesto por Avedis Donabedian (Op. cit.13), el cual
engloba a la estructura para la atención, el proceso con
sus aspectos de relaciones
interpersonales y actividades técnicas y el resultado;
este último basado en la satisfacción tanto de los
usuarios como de los prestadores del servicio.
Dentro de los resultados obtenidos, se observa que la coordinación de la CLIZAC considera que los
usuarios opinan que los servicios funcionan bien dentro de la
clínica, lo que coincide con la respuesta del 48.3% de los
pacientes, los cuales refieren que todos los servicios ofrecidos
son muy buenos, satisfaciéndose las necesidades que en
salud bucal presentan más del 50% de ellos
(p<0.05).
La opinión de un 42.9% de los docentes consideran que la
calidad de la atención que se proporciona es buena,
además que más del 50% de ellos refieren que los
tratamientos realizados por los alumnos son buenos
(p<0.05).
El 35.4% de los alumnos opina que la calidad es buena en esta
unidad de atención, considerándose que existen
deficiencias en cantidad y calidad del material y equipo con que
se cuenta.
De esta forma, se concluye que existe ausencia de una cultura de la
calidad en los servicios odontológicos, por lo que se
requiere la implementación de un programa permanente de
garantía de calidad de la atención, entendida esta
como al conjunto de acciones
sistematizadas y continuas tendientes a prevenir y/o resolver
oportunamente problemas o situaciones que impidan el mayor
beneficio o que incrementen los riesgos a los usuarios; todo esto
realizado mediante cinco procedimientos
indispensables: evaluación, monitoría, diseño,
desarrollo y
cambios organizacionales, lo anterior con el fin proporcionar una
atención con calidad de manera permanente.
2. Materiales y
Métodos
La información presentada responde a la
evaluación de la calidad de la atención de caries
dental, llevada a cabo durante los meses de enero a mayo de
1999.
Se diseñaron cinco instrumentos, cuatro cuestionarios y
una cédula de registro. Los
cuales se aplicaron a: la coordinación general de la
clínica, catorce docentes que supervisan la
atención, cinco auxiliares de enfermería, cuarenta y ocho alumnos
prestadores del servicio y ciento veinte usuarios seleccionados
con base en el cálculo de
una muestra
(p<0.05), tomando como base el número de pacientes
atendidos durante el ciclo escolar 1997-1998.
La cédula fue elaborada para el registro del proceso
técnico y los tiempos de realización de los
tratamientos implementados en la atención de los problemas
de caries dental; este último aspecto se evalúo con
base en la elaboración de una escala
estructurada con base en los procedimientos clínicos
mínimos necesarios para cada tratamiento; lo anterior se
realizó dada la inexistencia de estándares
específicos para tal fin.
Se implementó una prueba piloto desarrollada durante los
meses de diciembre de 1998 y enero de 1999, desarrollada en otras
unidades de atención de la misma Facultad,
aplicándose los instrumentos a personal que
cumple las mismas funciones que la
población blanco de la presente investigación.
Una vez recopilada toda la información de los diferentes
elementos de la evaluación de la calidad, se
procesó en bases de datos
(Excell de Office 97) y
sometidos a un análisis estadístico a través
del programa SPSS (Statistic Parket for Social Science).
Posteriormente, se llevaron a cabo las respectivas pruebas de
hipótesis mediante el estadístico de
Chi cuadrada para diferencias de proporciones. Se estructuraron
cuadros de concentración y gráficas donde se presentó la
información mediante valores
porcentuales y frecuencias observadas con el fin de realizar la
discusión y análisis de los resultados
encontrados.
Desde el punto de vista de la coordinación, el
equipo odontológico se considera suficiente de acuerdo a
las instalaciones, siendo definido el equipo e instrumental como
suficiente en cantidad y no en calidad; en cuanto al material se
considera suficiente en calidad más no en cantidad. La
calidad de la atención de los servicios, se considera como
suficiente.
En la evaluación general del material utilizado para
atender los problemas de caries dental, éste es
considerado suficiente en calidad y cantidad por el 35.7% de los
docentes; el 45.8% de los alumnos consideran que es suficiente en
cantidad y no en calidad, Por lo que se refiere a cómo es
considerado el instrumental y equipo para la realización
de las funciones de enfermería, un 80% del personal
refiere que es insuficiente en calidad y cantidad.
En torno a las
condiciones organizacionales y administrativas, un 50% de los
docentes, concibe que son buenas para el desempeño laboral y
profesional, considerándose por el 71.5% de ellos como
bueno el ambiente de
trabajo de este centro para el desempeño profesional y
laboral; en este mismo sentido un 52.1% de los alumnos opina que
son regulares.
El 74.2% de los usuarios del servicio refieren que el tiempo de espera
que tienen que realizar para que se les proporcione la
atención es corto, ya que esperan de 0 –15 minutos
para que se les atienda.
El 85.7% de los docentes casi siempre están satisfechos
con los tratamientos realizados por los alumnos a su cargo.
Considerando el 42.9% de ellos que la calidad de la
atención que se proporciona en la CLIZAC es buena; en este
mismo sentido sólo el 35.4% de los alumnos opina que es
buena.
Al expresar su opinión los usuarios respecto a todos los
servicios proporcionados por la CLIZAC, el 48.3% de ellos los
considera como muy buenos, y el 51.7% refiere que son buenos.
En este mismo sentido, la opinión que tienen los usuarios
del servicio respecto a la calidad de la atención que se
proporciona en la CLIZAC, un 65.8% de ellos manifiesta que es
buena, así mismo, el 34.2% expresa que es muy buena.
Se observó que con base en la estandarización
realizada para el proceso técnico, en los tratamientos de
conductos dentales en su primera visita consecutivos a una
comunicación mecánica, el 100% de ellos fueron
realizados muy bien; en las comunicaciones
bacterianas, el 88.9% de ellos fueron realizados muy bien, en las
lesiones periapicales, el 74% fue realizado muy bien, el 77.8% de
las extracciones fueron llevadas a cabo muy bien; sólo el
58.7% de las obturaciones permanentes fueron implementadas muy
bien.
El proceso de evaluación de la calidad, debe ser
una práctica que exprese un juicio analítico entre
lo que se ha planteado como objetivos y lo que se ha alcanzado de
ellos, presentando el grado de éxito o
fracaso de la acción emprendida. De esta forma, es posible
alcanzar los mayores beneficios en la atención con menores
riesgos para los pacientes, según los recursos con los que
se cuenta para proporcionar estos servicios.
Algunas de estas evaluaciones (Op.cit. 8, 9 y cit. Op.cit. 9),
abordan sólo los aspectos relacionados con los usuarios de
los servicios, quedando fuera el aspecto de las opiniones de los
prestadores, que también al igual que los anteriores,
expresan puntos de vista en torno a la atención
proporcionada, a diferencia del presente estudio que va
más allá, dado que se analizan todas las variables que
integran el proceso de la calidad de la atención.
Con base en lo expuesto por Avedis Donabedian (Op.cit.13),
señala la importancia de la estructura en la calidad, dado
que existe una necesidad importante de planeación, diseño y puesta en
marcha de sistemas cuyo
propósito es proporcionar servicios personales de salud;
él ubica este elemento como condicionante, ya que aumenta
o disminuye la probabilidad de
una buena actuación.
En la CLIZAC de la FO/UAZ, la estructura instalada es considerada
por la coordinación general como adecuada, sin embargo,
hace falta la presencia de: consultorio médico general,
dispositivo contra incendios,
servicio de oxígeno, planta de incineración de
desechos, área de enseñanza, cubículos y una sala de
recuperación. Esta situación impacta directamente
en la atención proporcionada.
Dentro de la coordinación de la clínica es
necesaria la presencia de personal que tenga el
conocimiento y manejo de los elementos de la
administración de servicios de salud, que son
importantes para mejorar las condiciones administrativas; lo
anterior se refleja, ya que el resto del personal expresa la
necesidad de mejorarlas, sobre todo con la implementación
de las acciones de planificación, dirección y control y lo
expresado en el manual de
organización que rige las actividades de la
institución.
Los alumnos prestadores del servicio refieren que su capacidad
teórico-práctica para implementar los tratamientos
tendientes a solucionar los problemas de caries dental es buena;
situación corroborada por la opinión de los
docentes al respecto y la prueba de hipótesis
realizada (X2 = 7.14; p<0.05); lo anterior se
explica por el interés
que este personal tiene respecto al ejercicio responsable en la
competencia
técnica, así como el impacto que esta tiene en la
salud y funciones fisiológicas, ocupando por lo tanto, una
posición central en la prestación de los servicios
a la población (Op.cit.13).
Tanto los docentes, alumnos prestadores del servicio, personal
auxiliar de enfermería, personal administrativo y
coordinación mantienen, en general, buenas relaciones con
el resto del equipo de salud, considerándose como un buen
ambiente de trabajo; resultados similares fueron encontrados en
la Encuesta
Nacional sobre calidad y calidez entre usuarios y prestadores de
servicios médicos del IMSS (Op.cit.
17), donde el personal que labora en esta institución,
percibe niveles positivos de compañerismo entre los
directores de unidades, médicos y enfermeras.
En este estudio, el 55.8% de los usuarios que ya tenían
cita con algún prestador de servicio, tuvieron un tiempo
de espera de 0 – 15 minutos, en tanto que el 13.3%
esperó de 16 – 30 minutos, estos pueden ser
considerados como cortos y no impactar en una mala opinión
del servicio.
Resultados diferentes se encontraron en otras investigaciones,
tal es el caso de la realizada por Teresita de J. Ramírez
Sánchez, et.al. (Op.cit. 9), donde el 24% de los
encuestados percibió como elemento de mala calidad los
largos tiempos de espera.
Al 99.2% de los pacientes refieren que se les realizó el
interrogatorio y un 60.8% opinan que la revisión fue muy
cuidadosa. Un 95.8% refieren que se les dio una
explicación muy satisfactoria por parte de los prestadores
del servicio acerca de su estado de salud bucal y un 88.3% de los
usuarios recomendarían con familiares y amigos al
prestador que los atendió; estos resultados resultan
diferentes con lo encontrado en la Encuesta Nacional sobre
calidad y calidez entre usuarios y prestadores de servicios
médicos del IMSS (Op.cit. 17) , donde una cuarta parte de
la población usuaria expresó que no recibe
explicaciones satisfactorias, mantiene dudas acerca de su estado
de salud y desearía cambiar de médico.
En lo relacionado a algunos elementos estructurales de la
clínica, el 53.3% de los pacientes considera que las
condiciones del mobiliario donde se proporciona la
atención es buena, en tanto que el 34.2% opina que es
regular; de igual forma, la ventilación es considerada por
un 58.3% como buena, así como un 7.3% expresa que la
iluminación es buena. En cuanto a la
limpieza de la clínica, el 70% considera que es buena.
Resultados similares se encontraron en la Encuesta Nacional sobre
calidad y calidez entre usuarios y prestadores de servicios
médicos en el IMSS (Op.cit. 17), donde los usuarios
concentran juicios favorables en cuanto a la iluminación,
ventilación y mobiliario de los centros de
atención, con algunas condicionantes en lo que se refiere
a la limpieza.
El 65.8% de los usuarios opina que la atención que se
proporciona es buena, así como el 34.2% refiere que es muy
buena. Situación que se comprueba con el
estadístico de X2 = 120 (p<0.05). Estos
resultados coinciden con los encontrados en otras investigaciones
(Op.cit. 9).
La mejora continua del servicio que proporciona la FO/UAZ parece
impostergable en el corto y en el mediano plazo, ya esto
requiere considerar la implementación de mecanismos que
permitan incrementar la calidad en los servicios que presta. No
obstante, hay que considerar las deficiencias organizacionales y
la disponibilidad de recursos de la institución. Por ello,
en la medida de lo posible, este centro tendrá que cubrir
las necesidades básicas sobre todo en lo referente a la
estructura para cumplir con las expectativas que esta unidad de
atención tiene respecto a sus servicios, ya que sin una
garantía de calidad quedarán truncados cualquier
esfuerzo para mejorar los servicios proporcionados.
Ante esto, la evaluación de las tres variables enmarcadas
en este proceso, se sugiere se profundicen en el conocimiento
de la perspectiva de la práctica odontológica, y
determinar la necesidad de implementar en estas unidades,
acciones para la mejoría continua de la calidad de la
atención.
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